Theo nhóm đối tượng

Định nghĩa

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là các thiếu sót thần kinh với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả xãy ra đột ngột do mạch máu não (động mạch, mao mạch và hiếm hơn là tĩnh mạch) bị vỡ hoặc tắc mà không do chấn thương sọ não.

Dịch tễ học

Tai biến mạch máu não tăng theo lứa tuổi nhất là từ 50 tuổi trở lên. Nam thường ưu thế hơn giới nữ. Ở các nước công nghiệp phát triển Âu Mỹ nhồi máu não chiếm khỏang 80 %, ở nước ta thì khoảng 60 % số tai biến mạch não, còn lại là xuất huyết não. Ðể đánh giá tình hình tai biến máu não phải dựa vào 3 tỷ lệ sau đây:

Tỷ lệ mới mắc (incidence) theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) là 150-250 /100.000, ở nước ta nói chung từ 20 đến 35 /100.000, tại Huế là 27,71/ 100000 dân theo điều tra dịch tễ học năm 1989- 1994.

Tỷ lệ hiện mắc (prevalence) theo TCYTTG là 500-700/100.000 dân, ở nước ta khoảng 45-85/100.000, tại Huế 61,60/100000 dân.

Tỷ lệ tử vong (mortality) trên 100.000 dân nói lên tính chất trầm trọng của bệnh. Tỷ lệ này rất khác nhau giữa các nước từ 35-240/100.000 dân, ở Việt nam 20-25/100.000 dân, tại Huế là 19,22/100000 dân.

Phân loại

Nhồi máu não (thiếu máu cục bộ não/ nhũn não) xẩy ra khi mạch máu bị nghẽn hoặc lấp.

Xuất huyết não.

Khi máu thóat ra khỏi mạch vỡ  vào nhu mô não gọi là xuất huyết nội não, vào khoang dưới nhện gọi là xuất huyết dưới nhện; còn phối hợp hai loại trên gọi là xuất huyết não màng não.

Các thể tai biến

Nhồi máu não

Nguyên nhân

Tắc mạch (Thrombosis)

Xơ vữa động mạch (XVÐM), thường gặp nhất khi trên 50 tuổi, nếu có đái tháo đường hoặc tăng huyết áp hay nghiện thuốc lá thì XVÐM có thể gặp tuổi dưới 50. Hậu quả của XVÐM là gây hẹp động mạch não (hẹp trên 80 % mới có triệu chứng) và có thể gây lấp mạch từ mảng xơ vữa của các động mạch lớn .

Viêm động mạch do viêm động mạch hạt Wegner, giang mai, bệnh lao, bệnh Takayashu, bệnh tạo keo, bệnh Horton...

Bóc tách động mạch cảnh, sống lưng, đáy não.

Các bệnh máu: Tăng hồng cầu, hồng cầu hình liềm,  thiếúu hồng cầu nặng...

U não chèn ép các động mạch não.

Bệnh Moyamoya gây tắc mạch ở đa giác Willis làm tân sinh mạch nhỏ như khói thuốc lá. Bệnh Binswanger.Tăng Homocysteine máu. Bệnh Fabry. Bệnh ty lạp thể (mitochondriopathy)

Co mạch (Vasospasm)

Co mạch sau xuất huyết dưới nhện.

Co mạch hồi phục nguyên nhân không rõ, sau bán đầu thống, sang chấn sọ nãọ, sản giật, hạ hay tăng huyết áp quá mức.

Lấp mạch (embolism)

Nguồn gốc từ xơ vữa: Chổ phân đôi động mạch cảnh (50 %), vòi cảnh (20 %), động mạch sống lưng khúc tận, quai động mạch chủ.

Nguồn gốc từ tim khoảng 20 %, dưới 45 tuổi (tim bẩm sinh, hẹp 2 láï, thấp tim, van giả, sa van 2 lá, loạn nhịp tim chủ yếu là rung nhỉ, hội chứng yếu xoang, viêm nội tâm mạch  nhiễm khuẩn cấp hoặc bán cấp, nhồi máu cơ tim giai đọan cấp...

Ngoài ra còn có ung thư (phổi),  động kinh, suy yếu tố C hoặc S, thuốc chống thụ thai...

Thiếu máu cục bộ não chia làm 2 loại tùy thuộc thời gian hồi phục hay không các triệu chứng xẩy ra

Thiếu máu cục bộ não thoáng qua

Rối loạn chức năng thần kinh khu trú, khởi đầu đột ngột, hồi phục trong vòng 24 giờ không để lại di chứng, do cục máu trắng (tiểu cầu) dễ tan, cục máu đỏ nhỏ, hay co thắt động mạch não thóang qua. Thông thường triệu chứng tồn tại 5-15 phút.

Chẩn đóan chủ yếu dựa vào hỏi bệnh. Không có một tiêu chuẩn nào chắc chắn. Biểu hiện lâm sàng rất khác nhau tùy theo hệ cảnh hay sống nền.

Thiếu máu cục bộ thóang qua hệ cảnh: Có thể biểu hiện một hay nhiều triệu chứng sau đây: Mù tạm thời một mắt hoặc nhìn mờ. Liệt nhẹ nữa người thường liệt tay mặt ưu thế. Rối lọan cảm giác nữa người như tê bì, cảm giác nặng, mất nhận biết đồ vật hay tư thế vị trí. Rối lọan ngôn ngữ nếu tổn thương bán cầu ưu thế.

Thiếu máu cục bộ thóang qua hệ sống nền: Triệu chứng vận động cảm giác hai bên hoặc luân chuyển, thất điều vận động bên này bên kia.   Có thể có chóng mặt, nhìn đôi, khó nói, cơn khuỵu (drop-attack) trong hội chứng  trộm máu dưới xương đòn. Một số dấu chứng khác khó xác định chắc chắn thuộc vùng nào nếu xuất hiện riêng rẽ như nói khó, bán manh đồng danh. Yếu tố quan trọng trong chẩn đóan là triệu chứng xẩy ra ngắn.

Phân biệt:

Cơn động kinh vận động, cảm giác hoặc giác quan; các yếu tố để chẩn đóan là biểu hiện động kinh nặng dần, cơn ngắn và  đinh hình.

Cơn bán đầu thống đi kèm với các triệu chứng tăng dần sau đau đầu.

Hạ glucoza máu biểu hiện vã mồ hôi, đường máu thấp, thiếu sót hồi phục sau cho glucoza

U não, ápxe não, xuất huyết nhỏ, tụ máu dưới màng cứng có thể có triệu chứng như một thiếu máu cục bộ não  thoảng qua do đó khi nghi ngờ nên cần chụp cắt lớp vi tính não.

iều trị: Mục tiêu là đề phòng xuất hiện tai biến thiếu máu cục bộ não hình thành.

Giai đọan cấp: Nếu do nguồn gốc từ tim thì sử dụng heparine 1000- 2000 ÐV/giờ sau đó gối với kháng vitamin K (Warfarin 5-15mg ngày) trong vòng 15 ngày (thời gian điều trị còn tùy thuộc nguy cơ tắc). Nếu do xơ vữa mà tái phát nhiều lần gần nhau nên cho heparine ngay và kéo dài 1-3 tháng sau đó chống ngưng kết tiểu cầu.

Giai đọan tiếp theo: Nếu động mạch cảnh trong hẹp > 70% chỉ định phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong (endarterectomy), tạo hình mạch (angioplasty) hay nối nhánh ngoài sọ với nhánh trong sọ (bypass). Nếu tổn thương lan tỏa, hẹp < 30 % điều trị nội khoa bằng aspirine 75-150-300 mg ngày hoặc ticlopidine (ticlid) 250 mg 1 viên 2 lần ngày. Có thể phối hợp aspirine 25mg với dipyridamol 200mg (asasantine LP 2 viên ngày) hay dùng clopidogrel 75 mg ngày. Mấy năm gần đây đã có kháng thể đơn dòng kháng GP IIb/IIIa đó là abciximab nó không chỉ ức chế GP IIb/IIIa mà còn ức chế sự gắn của vitronectin lên thụ thể ở tế bào nội mạc. Nếu do tim thì dùng thuốc chống đông, kháng vitamine K. Ðiều trị các yếu tố nguy cơ như THA, đái tháo đường, tăng cholesterol máu. Nếu không rõ nguyên nhân thì dùng chống ngưng tập tiểu cầu.